ASMA (++ buku pedoman asma DINKES)

PENDAHULUAN
Sejarah : Asma bronkial ialah suatu keadaan dimana ditemukan
adanya penyempitan saluran nafas yang luas, yang berubah-
ubah dalam derajatnya baik secara spontan atau akibat
pengobatan dan tidak disebabkan penyakit kardiovaskuler
(Ciba Foundation Symposium 1958). Pernyataan tadi hanyalah
merupakan gambaran penyakit saja dan bukan definisi
karena yang akhir harus mencakup etiologi dan patogenesis
penyakit. Sampai sekarang sebetulnya belum ada definisi asma
yang dapat diterima semua ahli. "Asthma Workshop" yang
diadakan tahun 1971 juga tidak berhasil memberikan definisi
yang jelas.
Pada permulaan abad ke 20 ini, asma diduga karena imbalans
otonom, "Is not the vagus, the nerve of the night, the
cause of asthma during the early hours of the morning,
controlled with stramonium in asthma cigarettes and eventually
with atropin and its derivatives ? " Di tahun 1920 ditemukan
bahwa histamin berperanan pada syok anafilaktik kelinci.
Di tahun 1935 Bovet dapat membuktikan bahwa antihistamin
melindungi kelinci yang sudah disensitasi terhadap suntikan
alergen ke 2. Tetapi, para ahli alergi sangat kecewa waktu
melihat bahwa asma bronkial tidak dapat diobati dengan
antihistamin, bahkan kadang-kadang menjadikannya lebih
buruk. Pada waktu itu para ahli masih berpendapat bahwa
kebanyakan asma bronkial adalah neurotik. Baru kemudian
Cooke menganggap asma bronkial adalah alergi dan faktorfaktor
lain seperti keresahan, imbalans otonom, kecapean,
penyakit endokrin, latihan jasmani, dingin, lembab, gas dan
asap tidaklah merupakan sebab utama.
Setelah perang dunia ke 2, dari penelitian in-vitro dapat
ditemukan adanya peranan dari "messenger hormones"
intraseluler seperti siklus AMP/GMP mastosit penderita asma
disangka mempunyai peranan dalam patogenesis. Tidak adanya
sel tersebut pada kasus asma berat/fatal menunjang sangkaan
tersangkutnya mastosit pada proses gangguan saluran nafas,
baik yang imunologik maupun yang non-imunologik.
Di tahun 1973 ditemukan adanya reaksi alergi pada jaringan
mastosit penderita asma bila terjadi interaksi antara sel yang
disensitasi dan IgE yang diikatnya. Bagaimana peranan mastosit
pada "excercise induced" asma bronkial ? Dalam ketidaktentuan
ini, mula-mula telah dicoba untuk membagi asma
bronkial menjadi (i) ekstrinsik, dimana ditemukan ada antigen;
(ii) intrinsik, bila antigen tidak jelas ada. Nama intrinsik sebetulnya
mengaburkan karena sebabnya yang masih belum diketahui.
Ketidakjelasan tentang gangguan fundamentil anatomi
dan fisiologi yang menimbulkan serangan asma bronkial,
masih merupakan persoalan untuk membuat suatu definisi.

Hal-hal yang dapat membantu timbulnya serangan.
Meskipun gangguan fundamentil pada asma belum dapat dipastikan
tapi telah diketahui bahwa berbagai faktor dapat
membantu menimbulkan serangan asma bronkial pada seseorang
yang dapat berupa :
• imunologik, dimana ditemukan adanya alergen yang mampu
menimbulkan pembentukan antibodi reagin.
• Non-imunologik, dimana tidak ditemukan alergen.
Contoh dari yang non-imunologik misalnya aspirin dan obatobat
sejenisnya, efek farmakologik dari obat, iritan pada
saluran nafas, latihan jasmani, emosi, cuaca, polusi udara dan
infeksi.

Diagnosis.
Anamnesis yang teliti merupakan bagian terpenting termasuk
gambaran dan banyaknya serangan, wizing atau batuk,
serta lama, frekuensi, intensitas serangan dan waktu-waktu
tanpa serangan. Perlu diketahui sampai mana simtomnya
mengganggu aktivitas sehari-hari, seperti pekerjaan, sekolah,
ataupun main-main dan tidur. Pada pemeriksaan fisik perlu
diperhatikan adanya rinitis alergik, polip, observasi dada,
kualitas suara nafas, wizing, ronki, dan ikut bekerjanya otototot
pembantu pernapasan.
Pada asma yang berat sekali, karena aliran udara yang
sangat kecil, sering tidak ditemukan wizing (silent chest).
Derajat obstruksi perlu diketahui dan dapat diukur dengan
spirometer. Meskipun penderita tidak mempunyai keluhan
dan tidak menunjukkan wizing pada pemeriksaan fisik, gangguan
obstruksi sering dapat ditemukan. Bila terdapat obstruksi,
sedapatnya gangguan faal paru tersebut dicoba untuk dikembalikan
ke keadaan senormal mungkin dengan pemberian bronkodilator.
Pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan. Eosinofilia dalam
darah dan atau sputum ditemukan baik pada asma jenis
alergik maupun pada asma yang bukan alergik.
Selanjutnya tes kulit perlu dilakukan untuk memperkuat
diagnosis dan menentukan rencana pengobatan. IgE biasanya gilosis
bronkopulmoner.
Dalam keadaan yang berat, perlu dilihat perbaikan faal
paru sebagai hasil pengobatan, dan kalau tidak ada perbaikan
perlu dilakukan analisa gas darah.
Bila pada pemeriksaan tidak ditemukan wizing, dan diduga
ada asma, dapat dilakukan tes provokasi misalnya dengan :
– tes latihan jasmani
– tes histamin
– tes metakolin
Diagnosis asma dapat ditegakkan kalau tes tersebut menimbulkan
penurunan dalam FEV1 ≥ 20%.
Selanjutnya asma akibat lingkungan kerja makin banyak
dikenal. Ada pula sindrom yang terdiri dari polip hidung,
asma dan sensitivitas terhadap aspirin dan atau bahan antiinflamasi-
nonsteroid. Ternyata cukup banyak dijumpai penderita
asma yang menunjukkan penurunan FEV1 sesudah
makan aspirin.

Prognosis dan komplikasi
Sulit untuk meramalkan prognosis dari asma bronkial yang
tidak disertai komplikasi. Hal ini akan tergantung pula dari
umur, pengobatan, lama observasi dan definisi. Prognosis
selanjutnya ditentukan banyak faktor. Dari kepustakaan didapatkan
bahwa asma pada anak menetap sampai dewasa
sekitar 26% - 78%.
Umumnya, lebih muda umur permulaan timbulnya asma,
prognosis lebih baik, kecuali kalau mulai pada umur kurang
dari 2 tahun. Adanya riwayat dermatitis atopik yang kemudian
disusul dengan rinitis alergik, akan memberikan kemungkinan
yang lebih besar untuk menetapnya asma sampai usia dewasa.
Asma yang mulai timbul pada usia lanjut biasanya berat dan
sukar ditanggulangi. Smith menemukan 50% dari penderitanya
mulai menderita asma sewaktu anak. Karena itu asma pada
anak harus diobati dan jangan ditunggu serta diharapkan akan
hilang sendiri. Komplikasi pada asma terutama infeksi dan
dapat pula mengakibatkan kematian.

PATOLOGI PADA ASMA
Kelainan saluran nafas dapat ditemukan pada tingkat susunan
saraf otonom, mastosit, mukosa, otot polos bronkus, aparat
mukosilier.

Patologi anatomik asma
Kelainan anatomik pada asma menyangkut semua lapisan
dinding saluran nafas, termasuk lumen, mukosa, submukosa
dan otot polos.
1. Lumen.– Sering ditemukan adanya sumbatan mukus
yang kental dan liat, yang sulit untuk dikeluarkan, yang terdiri
dari bagian mukus, serus dan seluler. Bagian seluler berasal
dari sel eosinofil, kristal Charcot-Leyden yang berasal dari sel
eosinofil dan epitel bronkus yang disebut "creola bodies".
2. Mukus.– Mukus trakeobronkial terdiri dari golongan
glikoprotein. Pada penderita asma terjadi peninggian sintesis
dari mukopolisakaride. Mekanisme mukosilier pada asma
terganggu karena ada kelambatan pada tranpor mukosilier.
Mukus penderita asma mengandung lebih banyak protein
serum. Hal hal tersebut merupakan sebab utama dari perubahan
sifat fisik yang menimbulkan kelambatan "clearance".
Zat-zat kolinergik meninggikan produksi mukus dari kelenjar
sub-mukosa, merangsang frekuensi "ciliary beat" dan membantu
transpormukosilier. Zat-zat adrenergik Beta juga menstimulir
transpor pada penderita asma, tapi bagaimana mekanismenya
dalam meninggikan "Clearance" belum diketahui.
3. Epitel bronkus.— Pada status asmatikus tidak ditemukan
adanya silia, karena terlepas oleh desakan sel ke lumen dan
diganti dengan sel goblet hiperplastik yang membentuk mukus.
Juga terjadi infiltrasi sel, terutama eosinofil dan edem mukosa.
Mungkin epitel orang atopik lebih permeabel terhadap molekul
protein dari pada orang normal.
4. Submukosa. – Edem dan infiltrasi sel lebih sering dijumpai
pada sub mukosa dibandingkan dengan epitel, di sini
sel-selnya lebih heterogen, seperti limfosit, histiosit, sel plasma
dan eosinofil. Kelenjar submukosa membesar, seperti juga
halnya pada bronkitis kronis dan penebalan membran basal
adalah khas untuk asma. Hal ini disebabkan karena timbunan
kolagen di bawah membran basal.
Callerame dkk menemukan deposit IgA, IgG dan IgM dimembran
basal. IgE hanya ditemukan dalam sel mononuklir
yang disangka sel plasma. Gerber dkk menemukan deposit
IgE di epitel mukosa orang asma dan diduga bahwa mukosa
adalah jaringan target dan tempat terjadinya reaksi imun pada
asma. Harus pula dipikirkan, bahwa adanya Ig dalam paru
dapat disebabkan sebagai akibat infeksi.
Mastosit hampir tidak ditemukan pada status asmatikus,
yang kemungkinan besar disebabkan karena degranulasi.
Degranulasi dapat pula disebabkan karena hipoksia dan edem
submukosa yang mengencerkan mastosit. Mastosit yang ada
di lumen dan epitel dapat mengeluarkan bahan mediator yang
merubah permeabilitas mukosa sehingga memungkinkan
masuknya antigen sampai mastosit di submukosa.
5. Otot polos bronkus.– Ada bukti jelas bahwa pada asma,
otot polos bronkus bertambah akibat hiperplasi dan hipertrofi.
Hal ini dapat terjadi akibat adanya bronkokonstriksi yang lama.
Ada beberapa pendapat yang mengemukakan adanya perbedaan
antara otot polos pada orang asma dan orang normal.
Szantivanyi berpendapat bahwa otot polos orang asma mengandung
lebih sedikit reseptor adrenergik Beta sehingga akan
lebih cepat terjadi bronkokonstriksi karena rangsangan kolinergik
atau mediator yang dikeluarkan pada reaksi alergi.
Mungkin pula, bahwa IgE merubah faal dari otot polos.

Kontrol neurogen terhadap otot polos bronkus
1. Dalam keadaan normal.
(a) Eferen.– Penyelidikan morfologi dan histokimia menunjukkan
bahwa otot polos trakeobronkial diinervasi oleh
serat parasimpatis posganglion dari N X, yang menyebabkan
otot polos ada dalam tonus istirahat. Bila inervasi ini dibuang ,
akan menimbulkan sedikit bronkodilatasi dan stimulasi elektris
NX akan menimbulkan konstriksi bronkus dan duktus alveolus.
Efek agonis adrenergik Beta adalah mengurangi tonus otot
polos bronkus yang meninggi. Karena tidak ada inervasi
adrenergik dari trakea & bronkus, maka respon terhadap
agonis tadi hanya dapat diterangkan melalui reseptor pada
otot polos.
(b) Aferen.– Beberapa aferen N X dari paru sudah diketahui.
Reseptor paling atas adalah "pulmonary stretch
receptor" yang diduga ada di otot polos dan bertanggung
jawab untuk "Hering Breuer" inflation reflex". Reseptor ke 2
yang penting dalam patogenesis asma adalah yang disebut
"irritant" atau "rapidly adapting receptor" yang ada di epitel
saluran nafas.
Rangsangan terhadap reseptor tersebut akan menimbulkan
batuk dan refleks konstriksi bronkus. Reseptor ini juga bereaksi
terhadap berbagai rangsangan mekanis dan kimiawi, termasuk
badan mediator pada reaksi alergi tipe 1.
Reseptor ke tiga ialah reseptor bronkopulmoner yang diaktifkan
beberapa bahan kimia dan edema interstisial. Peranan
"Y" receptor ini tidak jelas, tapi mempengaruhi kontrol
refleks.
2. Kelainan pada asma.
Ada perubahan dan/atau imbalans dalam susunan saraf
otonom. Iritabilitas yang meninggi dari saluran nafas adalah
kelainan fisiologi yang paling khas pada asma. Khas karena
terjadi bronkokonstriksi akibat kontak dengan berbagai
rangsangan dalam konsentrasi yang pada orang normal tidak
menimbulkan apa-apa. Diduga bahwa aktivitas kolinergik N X
yang berlebihan menyebabkan terjadinya hal tersebut.

PATOFISIOLOGI OBSTRUKSI SALURAN NAFAS.
1. Pendahuluan
Kenaikan resistensi saluran nafas dapat disamakan dengan
bernafas melalui tabung yang sempit. Meningginya tonus
bronkus pada penderita asma, menyebabkan terjadinya penutupan
saluran nafas yang dini. Obstruksi saluran nafas
antara lain terjadi oleh karena :
• spasme otot polos
• hipertrofi otot polos
• edema dinding bronkus dengan infiltrasi sel inflamasi
• hipersekresi kelenjar dengan mukus yang menyumbat
Semuanya ini merupakan hal-hal yang penting pada asma
kronis dan status asmatikus.

2. Patofisiologi pada serangan asma
• Fisiologi paru berubah pada asma akut antara lain karena
hiperinflasi, yang dapat mengakibatkan melebarnya ukuran
alveoli dan kaliber bronkus. Mungkin hiperinflasi inilah yang
menimbulkan rasa sesak pada serangan asma.
• Gangguan sirkulasi pada asma.– Hiperinflasi dan meningginya
tekanan negatif pleural selama inspirasi menimbulkan
stres pada sistem kardiovaskuler. Serangan asma berat memberikan
efek pada ventrikel kanan, sama seperti pada cor
pulmonale akut karena embolus paru. Stres pada ventrikel
kanan sering pula berakibat pada ventrikel kiri. Pada asma
berat tanpa komplikasi, terjadi kenaikan konsumsi O2 dan
kenaikan "cardiac output".
• Gas darah pada asma.– Asma akut disertai penurunan PO2 .
Hipoksemia yang berhubungan erat dengan derajat obstruksi
saluran nafas. Kalau PO2 < 60 mg Hg, biasanya FEV1 sudah
kurang 20% dari "predicted". Hipoksemi pada asma disebabkan
karena gangguan difusi.
PENGOBATAN ASMA.

A. Tindakan tidak spesifik.
1. Pembersihan saluran napas, mengeluarkan sputum,
.sumbatan-sumbatan mukus antara lain dengan nebulasi larutan
garam.
2. Mengontrol lingkungan. – (a) Alergen yang mengganggu
harus dijauhkan, antara lain binatang, debu rumah, jamur dan
makanan, (b) Iritan, harus pula dijauhkan antara lain polusi
udara, asap rokok, bau dapur dan semprotan semprotan obat
atau bahan-kimia. Penderita sendiri dilarang merokok dan
mengurangi latihan fisik berat.
3. Infeksi. Diberikan antibiotika bila perlu. Pada status
asmatikus, sputum dapat jadi purulen karena banyaknya
jumlah eosinofil. Maka sputum demikian perlu dibiakkan
untuk diagnostik dan pengobatan adekuat.
4. Tindakan fisik. Latihan-latihan umum harus dianjurkan
dan asma bukanlah alasan untuk tidak melakukan olah raga.
Berenang tidak begitu menimbulkan bronkospasme.
5. Penanggulangan psikologik. Kadang-kadang serangan
dapat diobati dengan sugesti saja. Asma adalah penyakit
badaniah, tetapi faktor emosi dapat mengubah perjalanan
penyakit. Banyak penderita dapat mengolah persoalan emosinya
sendiri tetapi justru karena asma biasanya merupakan
penyakit kronis sehingga sering berhubungan dengan gangguan
psikik.
Tindakan tindakan suportif lain yang dapat dilakukan
antara lain :
– tehnik relaksasi,
– meditasi,
– "biofeedback",
– hipnosis.
Hasil pengobatan cara-cara tersebut masih disangsikan.

B. Penanggulangan dengan obat.
1. Obat-obat simpatomimetik, yang dapat dibagi menjadi
(i) alfa agonis, dan (ii) beta agonis (obat-obat yang bekerja
pada reseptor-beta).
Ditahun I967, Lands membagi beta agonis menjadi beta 1 dan
beta 2. Efek yang di inginkan pada asma adalah efek beta 2
yang antara lain adalah :
– relaksasi otot polos (bronkus, pembuluh darah).
– merintangi pelepasan bahan mediator dari mastosit.
Efek samping obat simpatomimetik adalah efek beta 1,
seperti takikardi dan palpitasi.
Cara pemberian, biasanya peroral atau sebagai aerosol
Pemberian Intravena hanya dalam keadaan yang berat. Obatobat
dengan khasiat beta 2 selektif sudah beredar dipasaran
dan masih mengandung sedikit efek terhadap jantung dan otototot
(tremor).
Pada keadaan yang gawat, dapat dianjurkan pemberian
epineprin atau isoproterenol yang kerjanya cepat, tapi di
klinik biasa pemakaian beta 2 agonis dianggap lebih aman.
Efedrin adalah bentuk obat adrenergik yang banyak dipakai,
mempunyai efek kerja lama dan efektif peroral.
2. Disodium Kromoglikat (DKG)
Diduga merintangi pelepasan bahan mediator dari mastosit
setelah terjadi reaksi antigen-antibodi. DKG efektif baik pada asma alergik maupun non-alergik, juga pada "exercise induced
asthma". Obat ini hanya dipakai sebagai pencegah serangan
asma dan tidak dipakai kalau sudah ada serangan.
3. Teofilin.
Termasuk obat yang tertua untuk usaha menghilangkan
bronkokonstriksi dan pula merupakan obat yang paling
banyak dipakai. Cara pemberiannya dapat oral, IM, IV dan
per-rektal. Disamping efek bronkodilatasi, teofilin mempunyai
efek diuretik ringan, stimulasi SSP dan peninggian kontraktilitas
"voluntary muscle". Teofilin menghambat fosfodiesterase,
sehingga meninggikan siklik 3 - 5 AMP seluler. Mengingat
efek obat-obat simpatomimetik dan teofilin terhadap
siklik AMP tidak melalui jalan yang sama maka kedua jenis
golongan obat ini dapat dipakai bersamaan.
Penentuan kadar teofilin dalam plasma perlu dilakukan
untuk mengetahui efek terapeutiknya, terutama kalau disertai
penyakit payah jantung, kegagalan hati atau obesitas. Kadar
plasma antara 10 - 20 ug/ml adalah kadar yang dianggap
efektif. Efek samping yang sering terjadi adalah anoreksi,
nausea, gangguan gastrointestinal, iritabilitas dan agitasi dari
SSP. Efek samping yang lebih berat lagi dapat berupa perdarahan
gastro-intestinal, CVA, kolaps, kegagalan pernapasan
dan nefrotoksik.
4. Glukokortikoid.
Obat jenis ini sangat efektif pada pengobatan asma. Efek
kerjanya mungkin dengan jalan :
- meninggikan respon adrenergik beta,
- menurunkan aktivitas ATPase,
- menstabilisir membran sel dan lisosom,
- menekan pembentukan prostaglandin,
- mengurangi cadangan histamin dan SRS—A.
Prinsip umum yang dipakai pada pemberian untuk jangka
waktu yang lama adalah :
- pemakaian selang sehari,
- dipakai preparat "short acting",
- pengawasan untuk kemungkinan terjadinya komplikasi
seperti tuberkulosis paru, ulkus peptikum dan sebagainya,
- kalau perlu dosis bolus yang diikuti dengan "tapering off",
- sebagai pelengkap obat bronkodilator.
Bentuk aerosol akan mengurangi efek sistemik dan dapat mengurangi
dosis per-oral. Komplikasi dari pemakaian bentuk
aerosol adalah infeksi candida.
5. Bahan-bahan lain.
Oksigen adalah penting pada penanggulangan asma akut
dan harus dilembabkan dulu sebelum diberikan.
Ekspektorans, dapat membantu mempercepat pengeluaran
mukus. Jenis yang paling banyak dipakai adalah jodida dan
gliserol guaiakolat. Preparat jodida dilarang diberikan pada
wanita hamil.
Bahan mukolitik seperti asetil-sistein dapat diberikan
untuk membantu mencairkan mukus yang kental dan liat.
Cairan perlu diberikan dengan cukup. Dehidrasi banyak
terjadi melalui respirasi, meningkatnya kerja pernapasan dan
mengurangnya jumlah cairan yang masuk.
Pemberian obat golongan sedatif merupakan kontraindikasi
pada status asmatikus, sedangkan antihistamin dapat
mengeringkan selaput lendir saluran napas.

C. Imunoterapi atau desensitisasi.
Pemberian terapi desensitisasi pada penderita yang alergik
terhadap alergen inhalan sering dilakukan bila alergen tadi
tidak dapat dihindarkan, serta menimbulkan penyakit yang
serius dan cara pengobatan lain tidak menolong. Pemeriksaan
tes kulit akan menyokong anamnesis bahwa penderita, alergik
terhadap alergen yang spesifik.
Masuknya alergen inhalan kedalam tubuh akan merangsang
sistem imun humoral untuk membentuk IgE yang spesifik
terhadap alergen tadi. IgE ini kemudian akan menempel pada
permukaan basofil atau mastosit. Pada kontak selanjutnya
dengan alergen akan terjadi reaksi antara alergen dengan IgE,
sehingga dilepaskan bahan bahan mediator kimiawi seperti
histamin, SRS—A dan lain lain oleh mastosit dan basofil yang
menyebabkan terjadi gejala-gejala reaksi alergi tipe I antara
lain asma alergik.
Mengenai mekanisme terapi desensitisasi pada dasarnya
yaitu menyuntikkan ekstrak alergen dengan dosis yang dinaikkan
sedikit demi sedikit yang selanjutnya akan merangsang
sistem imun humoral dan membentuk "IgG blocking antibodies".
Bila suntikan ini diberikan secara teratur maka titer
"IgG blocking antibodies" di dalam serum penderita akan
meninggi.
Bila penderita berhubungan lagi dengan alergen inhalan
selanjutnya akan terjadi reaksi antara "IgG blocking antibodies"
dengan alergen tadi sehingga reaksi alergen dengan
IgE dapat dicegah dan tidak terjadi pelepasan bahan mediator
seperti telah disebutkan di atas.
Tidak semua ekstrak alergen dapat diberikan untuk terapi
desensitisasi, karena prinsip pengobatan alergi, lebih baik
menghindari alergen penyebab.
Juga jenis alergen yang dipakai sangat terbatas seperti
tepungsari rumput, debu rumah dan D. pteronyssinus atau
D. farinae. Sedangkan alergen yang lain belum banyak dilaporkan
manfaatnya dan dalam hal alergen jamur bahkan mungkin
dapat membahayakan karena timbul reaksi alergi tipe III di
paru-paru.
Disamping imunoterapi, penghindaran terhadap alergen
masih tetap diperlukan dan bahkan kadang-kadang juga masih
diperlukan obat-obatan.
Ditemukan bukti-bukti, pemberian terapi desensitisasi pada
penderita rinitis alergik dapat mencegah terjadinya asma
alergik. Juga akan terjadi peningkatan "IgG blocking antibodies"
dan menurunnya sensitivitas mastosit dan basofil
terhadap alergen yang diberikan.

KEPUSTAKAAN
1.Elliot F Ellis, MD. The Thin line of asthma therapy. Emergency
Med 1981.
2. Karnen Baratawidjaja dkk. Aminophylline pada pengobatan asthma
bronkial KOPARDI V, Medan, 1978.
3. Rubin JM, Weiss NS. Hyposensitization therapy. In: practical point
in Allergy. Med Exam Publishing Co 1974 ; 67.
4.Asthma and the other Allergic diseases. Niaid task force report.
NIH Publication 1979 ; No. 79 - 387.

Sumber artikel ini (tanpa pengubahan isi) : www.kalbe.co.id/files/.../07AsmaBronikal021.../07AsmaBronikal021...

Tambahan referensi atsma (buku pedoman asma dari dinas kesehatan) :  download

Posted in: medical