Prolaps Organ Pelvis & Stress Inkontinensia

Prolapsus organ pelvis adalah kondisi klinis yang umum dialami wanita akibat melemahnya otot dan jaringan ikat pendukung pelvis seiring dengan rusaknya saraf. Penyebabnya adalah cacat pada struktur penyokong pelvis seperti sistem muskular, jaringan ikat, maupun fascia yang bertanggung jawab atas relaksasi pelvis abnormal. Sebagai akibatnya resistensi organ penyokong melemah, dan organ yang disokong mudah jatuh atau keluar. Inilah yang disebut dengan prolapsus. Selain itu, peningkatan tekanan intraabdominal dan peregangan struktur penyokong juga berperan dalam  terjadinya prolapsus. Saat menopause, berkurangnya hormon esterogen secara signifikan juga dapat menyebabkan elastisitas otot berkurang, sehingga dapat meningkatkan kejadian prolapsus.

Klasifikasi POP berdasarkan struktur anatomis yang kena:

    Prolapsus dinding vagina anterior : kalo vesica urinaria juga ikut turun disebut cystocele, kalo prolapsnya bagian distal plus urethra turun disebut urethrocele, paravaginal/lateral/transverse prolapse.

    Prolapsus uterine (apical prolapse) : prolapsus uteri, vaginal vault prolapse (posthysterectomy), enterocele dimana usus ikut masuk ke bagian yang prolaps dan ikut turun (biasanya pada wanita posthisterektomi atau bisa terjadi bersamaan uterus in situ)

    Prolapsus dinding vagina posterior : rectocele

Etiologi POP :

    Kehamilan

    Menopause (penuaan, hipoesterogenemia)

    Peningkatan tekanan abdomen kronis (batuk karena penyakit paru, konstipasi, obesitas)

    Trauma dasar panggul (partus per vaginam, histerektomi)

    Genetik (ras, kelainan jaringan ikat)

    Gejala POP dapat berupa asimptomatik, atau juga gejala lain yang terkait traktus urinaria bawah seperti inkontinensia urin, nyeri panggul atau pelvis, masalah defekasi, inkontinesia fekal, nyeri punggung terutama punggung bawah, sensasi fullness/heaviness/sitting  on  the  ball, ketidaknyamanan di vagina, dyspareunia, tidak mau berhubungan seksual karena malu ada organ yang prolaps. Keluhan yang paling sering biasanya adalah pelvis terasa berat, adanya sensasi ‘menyeret’, nyeri punggung bawah, dan sensasi ‘ada yang jatuh’. Luas prolapsus uterus tergantung dengan seberapa jauh terpisah dengan jaringan pendukungnya. Selain itu, kita juga dapat menilai tingkat kelemahan jaringan pendukung untuk menjaga uterus tetap berada dalam posisinya.

    Pada pemeriksaan fisik, yang harus diperhatikan adalah semua bagian vagina termasuk kompartemen anterior, apeks dan posterior, m. Levator ani dan kompleks sphincter ani. Untuk melihat prolapsus uteri, kita dapat meminta pasien untuk mengejan atau dengan melakukan traksi lembut pada serviks.

Ini grade prolaps organ panggul, (ini tambahan doang yaaaa)

1.    Stage 0 : Tidak ada prolaps yang terlihat. Titik Aa, Ap, Ba, Bp pada 3 cm, dan titik C di antara total vaginal length (TVL) dan [TVL -2 cm].

2.    Stage 1     : Bagian paling distal dari organ yg prolaps adalah > 1 cm di atas hymen.

3.    Stage 2 : Bagian paling distal dari organ yang prolaps adalah ≤ 1 cm proksimal atau distalnya bidang hymen.

4.    Stage 3  : Bagian paling distal dari organ yang prolaps adalah > 1 cm di bawah bidang hymen tapi protrusinya tidak melebihi dari TVL -2 cm ( > +1 cm but < + [TVL -2cm]).

5.    Stage 4  : Eversi komplet dari vagina, dengan batas paling bawah yang prolaps > + [TVL -2 cm].

Prolapsus genital adalah turunnya alat genital akibat hilangnya penunjang anatomi diafragma pelvis.

Kausa :

    Trauma Persalinan

    Kelainan Genetik

    Intraabdominal pressure

    Usia lanjut

    Esterogen turun

Jenis Prolapsus Genital :

    Vagina

    Enterokel

    Rektokel

    Sistokel

    Uteri Prolapsus

Latar Belakang :

    Rekonstruksi vagina, fungsi v.urinaria & rectum

    Insidensi ↑

    Usia hidup wanita (age)

    Aktivitas sexual ↑

Klasifikasi Prolapsus :

    I  Dalam vagina

    II  Introitus vagina

    III  Luar vagina

    Procidensia : prolaps uteri total

Treatment :

    Bedah

Termasuk : pendekatan vaginal, abdominal, laparoskopi. Contohnya : cystocele repair (pendekatan per vaginum), atau paravaginal defect repair (pendekatan abdominal atau laparoskopi). Prolapsus vagina posterior membutuhkan rectocele repair (pendekatan pervaginam). Ada juga dengan anterior colporaphy pendekatan per vaginum. Terapi ini memiliki angka rekurensi sebesar 52%, namun teknik jahitan yang permanen dan graft material yang baru diharapkan memperbaiki durasi ketahanannya.

    Non Bedah

Indikasi : wanita yang mempunyai prolapsus organ pelvis yang ringan dan sedang; yang masih ingin punya anak; bila ada kontraindikasi untuk dilakukan bedah; mereka yang tidak ingin mendapat intervensi bedah.

Contoh : pesarrium uteri untuk terapi prolapsus uteri; senam kegel dapat dilakukan untuk memperkuat otot dan fascia-fascia panggul; terapi esterogen pada wanita menopause.

Pencegahan : mempertahankan massa tubuh yang ideal, mencegah konstipasi, menangani batuk kronis.

    Sistokel terjadi karena melemahnya fascia pubocervicalis, yaitu jaringan ikat yang mengisi celah antara membran peritoneum dan dinding otot pelvis yang mana ruang tersebut tidak diisi oleh organ pelvis. Keluhannya berupa sensasi vagina terisi sesuatu, sensasi vagina tertekan, dan sensasi vagina jatuh. Urin residual juga sering meningkat sehingga beresiko infeksi. Pada sistokel yang berukuran agak besar, baru dapat menutupi urethrocele. Pada kasus urethrocele plus sistokel, pasien dapat mengalami stress inkontinesia.

    Rektokel ditandai dengan kerusakan atau defek septum rectovaginalis dan hilangnya kemampuan penyokong dari dinding posterior vagina. Biasanya pasien mengeluhkan vagina terasa berat atau terisi sesuatu, konstipasi (kalo parah banget bisa sampai obstipasi / fecal impaction / penimbunan feces secara berlebih di rektum), hemorrhoid, ataupun pasien merasa incomplete emptying atau masih ada yang nyisa di rektum dengan adanya gerakan usus. Kalo pasien gak ngerasain gerakan usus, maka bisa dirangsang dengan cara memasukkan 2 jari pasien melalui vagina agar dapat menyentuh rektum (reduksi retrokel). Enterokel sering ditemui pasca histerektomi. Gejala pada enterokel paling ringan, seperti sensasi terasa berat. Namun, enterokel jarang menyebabkan obstruksi usus lho yaa. Jadi DD sistokel itu : rektokel, kista vestigial, tumor semisolid pada septum vaginalis, kista inklusi yang besar. Klo enterokel : rektokel, retrofleksi uterin, pelunakan serviks, dll.

Stress Inkontinensia

Anatomi dasar panggul : Kumpulan jaringan yang menutupi rongga panggul. Terdiri atas : otot,ligamentum, organ visera, fascia.

Fungsi struktur anatomis panggul adalah :

-menjaga kontinensia dan faeses

-koitus,persalinan,pengeluaran produk ekskresi

-menahan tekanan intraabdomen

3 Lapisan Penunjang :

1.    Fascia endopelvis : melapisi dasar panggul atas dan menghubungkan antara visceral pelvis dengan dinding pelvis. Terdiri atas fibroelastin, kolagen, otot polos, pembuluh darah, syaraf, dan limfe. Terdapat ligamentum cardinal, ligamentum sacrouterine, fascia rectovaginal dan fascia pubocervical. Ligamentum berfungsi sebagai penggantung 1/3 aspek atas vagina terhadap dinding panggul. Fascia pubocervical selanjutnya akan meneruskan diri menajdi ligamentum cardinal. Fascia rectovaginal merupakan fascia yang berada diantara rectum dan vagina.

2.    M. levator ani : M.pubokoksigeus/puboviseral dan M.ileokoksigeus

3.    membran perineum& dd.pelvis/sfingter ani ekterna : Masa jaringan fibrosa yang tebal, tanpa batas yang jelas diantara vagina dan anus. Robekan pd ruptur perinei totalis.

Perbaikan fascia endopelvis:

•    irisan pada dinding anterior & posterior

•    eksisi enterocele

•    penjahitan dinding vagina posterior, peritoneum, ligamentum sacrouterine

•    pengikatan dan fiksasi ke arah fascia endopelvis

Penyanggaan fascia illiococcygeus :

•    Dinding posterior vagina terbuka, trus septum rectovaginal dipotong hingga m. Levator ani

•    Septum dipotong sampai spina ischidica

•    Pengikatan fascia & m. Levator ani melalui apex vagina menggunakan benang no.0

•    Pengikatan apeks vagina, agar apeksnya terangkat pada ligamentum sacrouterine.

    Tambahan dari misc08, fascia endopelvic dan otot-otot lantai dasar pelvis (m.levator ani) berfungsi sebagai penunjang kandung kemih, uterus, dan rektum. Jadi fascia endopelvis dan otot tersebut menjalankan fungsi biomekanik pelvis, akan tetapi ototlah yang berperan paling dominan. Otot-otot lantai pelvis akan memelihara fungsi tonus agar tetap menutup hiatus urogenitalis. Saat otot rusak, sebagian besar beban dilimpahkan ke ligament yang tidak sekuat otot sehingga dapat berakhir dengan prolaps organ pelvis. Oia, more info nih, ligamentum yang menyusun fascia endopelvis, menempel pada aspek lateral pelvis, spine (ex: lumbar), dan symphisis pubis.

    Terdapat pula diafragma urogenital terdiri dari M.burbokavernosus, M.perineus transversalis dalam dan luar. Fungsi: mencegah prolapsus tidak lebih parah (bila fascia endopelvis melemah).

Komplikasi operasi panggul :

    Perdarahan

    Pain

    Prolapsus vagina anterior

    Cedera syaraf

    Cedera rektum

    Stress inkontinensia

    Stenosis vagina

Stress Inkontinensia

    Stress Inkontinensia adalah keluarnya urin yg tidak dapat dikontrol/dikendalikan secara objektif dapat diperlihatkan dan merupakan masalah sosial atau higienis. Terjadi karena tekanan intravesica > tekanan intraurethra. Struktur yang berperan sebagai penyokong kontinensia urin adalah uretra, vu,UVJ, sfingter uretra interna dan eksterna.

Faktor resiko :

    paritas

    menopause

    usia

    obesitas

    riwayat operasi panggul

Pemicu :

    batuk

    bersin

    meloncat

    naik-turun tangga

    ketawa

    mengangkat beban

Macam Inkontinensia urin:

    STRES INKONTINENSIA : paling umum pada wanita di bawah 60 thn dan pria yang menjalani operasi prostat. Berkemih yg tidak disadari pada saat ada tekanan abdomen yang meningkat seperti batuk, bersin, tertawa, aktivitas fisik yg berat yg mempengaruhi tekanan abdomen

    OVERAKTIVE BLADDER/urge : berkemih yang tidak bisa dikontrol karena ada keinginan yang kuat dan tiba-tiba untuk berkemih akibat adanya kontraksi involunter dari m.detrusor vesicae. Bila ada kelainan neurologis sering disebut hiperrefleksia detrusor. Bila tidak ada kelainan neurologis maka disebut ketidakstabilan detrusor.

    MIXED INCONTINENCE : paling banyak pada wanita lansia. Umunya merupakan kombinasi urge inkontinesia dan stress inkontinensia.

    OVERFLOW INCONTINENCE : berkemih yg tidak disadari akibat adanya overdistensi vesica urinaria. Terkait dengan lesi neurologis  di  bawah  segmen  Sacral  1  (S1),  polyneuropathies,  dan  obstruksi  urethra  seperti  adanya  pembesaran prostat.

    KELAINAN ANATOMIS

    INKONTINENS. FUNGSIONAL : akibat dementia atau juga immobilitas atau juga tidak bisa berkemih karena tidak ada WC.

    INKONTINENSIA TRANSIEN

Etiologi (DIAPPERS):

    Delirium

    Infection

    Atrophic vaginitis

    Pharmacologic

    Psychological

    Endocrine

    Restricted mobility

    Stool impaction

    Cara mendiagnosis stress inkontinensia adalah adanya sindroma saluran kemih bawah dan rasa malu, serta adanya operasi perbaikan vagina. Orang yang nokturia/ pipis di malam hari > 1-2x udah bisa dibilang inkontinensia urin lhoo..

Pemeriksaan tambahan :

    Inkontinensia urine & aktifitas seksual

    Urine sisa

    Tes provokasi :batuk.

    Pemeriksaan : spekulum,Q test, urodinamik dan tekanan uretra.

Managemen :

    Pemberian estrogen

    Pemakaian pesarium

    Operasi

Komplikasi inkontinensia:

    Psikologis: mengganggu penampilan, malu, marah, insomnia, depresi, frustasi, cemas, minder

    Somatik: ISK, kulit lecet, dekubitus (borok/ulkus akibat terlalu lama berbaring/duduk), gangguan seksual

    Sosial: minder, hambatan pergaulan, citra diri

Treatmen (tambahan aja lhoo) :

    Non Bedah

    Modifikasi lifestyle: menurunkan berat badan, mengurangi konsumsi kafein kopi, stop merokok

    Terapi fisik: pelvic muscle training misal senam Kegel (senam Kegel baru bisa dirasakan efeknya setelah 3-6 bulan melakukannya.

    Terapi  perilaku  dan  bladder  training pasien  dilatih  utk  menahan  berkemih  (seseorang  berkemih  normalnya 8x/hari dengan frekuensi berkemih pada malam harinya sekitar 1-2 kali.

    Bedah

    Colposuspension : metode paling murah. Urethral dinaikkan ke atas. Ada dua metode yg terkenal: Burch dan Mershall Marchetti Krantz (MMK). Keduanya memiliki teknik sama, bedanya adalah lokasi fiksasi urethra. Metode MMK,  urethra  akan  difiksasi  ke  periosteum  os  pubis,  sementara  metode  Burch,  urethra  akan  difiksasi  ke ligamentum  iliopectinal  (Ligamentum  Cooper).  Metode  Burch  mjd  pilihan  pertama  utk  pasien  inkontinensia  urin stress asli dan dgn hipermobilitas collum vesicae. Setelah follow up, tnyta metode Burch memiliki angka objective and subjective cure yang tinggi setelah follow up nya, 80% setelah 5 tahun dan 68% setelah 10 tahun.

    Needle suspension Procedure atau needle urethropexy initial cure rate sekitar 70 – 90 %

    Colporaphy terutama sebelah anterior yang diperbaiki

    Vaginal and Urethral devices seperti pesarrium vagina

    Perubahan anatomi alat genital itu dipengaruhi kehamilan, partus, penuaan dan menopause. Nah, dengan bantuan bedah rekonstruksi, kita dapat mengembalikan atau mereposisi sehingga bisa seperti normal lagi.

    Normalnya, proses urinasi dipengaruhi oleh relaksasi lantai pelvis secara sadar yang diikuti dengan refleks kontraksi m.detrusor. Pada urge incontinence, saat relaksasi lantai pelvis terdapat kelainan kontraktilitas m.detrusor. Kelainannya bisa berupa hiperaktif (penyakit neurologis : Parkinson & Stroke) atau rusak (pada usia tua). Kelainan pada m.detrusor juga mengakibatkan gangguan pengosongan vu sehingga terjadi retensi urin. FYI, urge incontinence dan stress incontinence ini bisa muncul berbarengan lhoo. Oia, karena urethranya pendek, jadi wanita itu paling sering kena inkontinensia. :(

   

    Talking-talking yah, m.detrusor itu otot polos yang melapisi VU. Ada 3 lapisan, dipengaruhi oleh saraf simpatis yang berfungsi menghambat kontraksi sekaligus penutupan sphincter vesicae. Sedangkan saraf parasimpatis berefek sebaliknya. Jangan lupa ditanyain juga riwayat pasiennya kayak riwayat obstetri seperti graviditas, paritas, jenis persalinan (SPV, SC, VE), instrumentasi (ex: forceps), komplikasi postpartum, ukuran fetus, posisi fetus (preskep, presbo). Riwayat penyakit terdahulu juga ditanyain, seperti DM, penyakit tiroid, nyeri punggung, back injury, dan kelainan neurologis (Parkinson, CVA, MS, dll). Kalo riwayat operasi yang perlu ditanyain adalah prosedur anorektal, pelvis, urologi, dan ginekologi. Terakhir, untuk riwayat pengobatan, tanyain penggunaan α – methyldopa, diazepam, praosin, antihistamine, antikolinergik, dieresis, dan phenothiazine.

    Pemberian estrogen bertujuan untuk menurunkan iritabilitas VU dan menurunkan resiko ISK. Umumnya dalam sediaan vaginal cream. Penggunaan pessary ditujukan untuk pasien stress inkontinensia. Kriteria yang sesuai adalah wanita hamil, orang tua yang kalo mau operasi terlalu berbahaya, dulu operasi tapi gagal, wanita yang suka excercise. Nah, setelah pemasangan pessary, urethra akan tertekan kearah symphisis pubis aspek posterior dan terjadi elevasi bagian leher VU. Akibatnya, resistensi outflow akan meningkat dan sudut VU-urethra terkoreksi. Contoh treatmen lainnya adalah injeksi kolagen paraurethral yang bertujuan untuk merangsang pertumbuhan fibrin.

Maaf banget klo kurang maksimal editannya, gak ada korban buat dijadiin contoh kasus. Gak tega sama R**ky ama Pr**a klo dijadiin contoh disfungsi seksual ama prolaps uterine, ntar malah jadi ngebuka aib orang *uuups keceplosan*. Hahaha, becanda bro ;)

Semoga bermanfaat.

"buletin anak fk UMY 2009 MISC, editor : safira v"

Posted in: medical